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Ter um plano de saúde nem sempre é garantia de atendimento adequado. Há pacientes que recebem negativas de procedimentos e tratamentos e, por isso, estão recorrendo à Justiça para resolver a situação.
Um desses casos é o de um menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista que teria, por meio dos seus pais, buscado junto à operadora de plano de saúde a cobertura para o tratamento de terapia com método ABA.
O plano de saúde havia negado, mas o Tribunal de Justiça do Espírito Santo determinou a cobertura do tratamento, além de indenização.
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O juiz da 1ª Vara Cível de Vila Velha constatou que a conduta da operadora foi abusiva ao recusar o fornecimento do tratamento sob argumento de que inexiste previsão no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) e, sendo assim, condenou o plano de saúde a custear o tratamento e, ainda, R$ 3 mil por danos morais.
O advogado Renato Antunes, sócio do escritório Cavalcanti Neto, atuou no caso e explica que o processo foi ingressado na Justiça há quatro anos.
“Na época ele tinha seis anos e logo no início do processo pedimos uma liminar provisória para que, de imediato, o plano de saúde custeasse o tratamento, e o pedido foi deferido. Agora, o juiz confirmou a liminar, por meio da sentença, determinando que o plano de saúde cubra o tratamento recomendado pelo médico do menor”, explicou.
Outro problema que usuários de planos de saúde enfrentam, segundo a advogada sanitarista Clenir Avanza, é a demora na liberação de exames.
Clenir, que é presidente da Comissão de Direito Médico da Ordem dos Advogados do Brasil – Seccional Espírito Santo (OAB-ES), aponta que as operadoras estão levando de 10 a 20 dias para liberar exames.
“Quando um médico pede determinado exame, tratamento ou medicamento, não cabe ao plano de saúde analisar se vai conceder ou não, principalmente nos tratamentos e exames que constam no rol que foi contratado pelo usuário”, destaca.
O outro lado
Garantia de cuidados
Por nota, o plano de saúde condenado a custear a terapia ABA para tratamento do menor com espectro autista, além de ter de pagar R$ 3 mil por danos morais, respondeu que “preza por garantir o melhor cuidado e atendimento aos seus beneficiários”. Disse ainda que “cumpre rigorosamente todas as determinações contratuais estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde (ANS) e pela Justiça”. Já a FenaSaúde informou que não representa a operadora.
FIQUE POR DENTRO
Cobertura
A Agência Nacional de Saúde (ANS) define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano.
O advogado Renato Antunes destaca que no caso de tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA), o que conta é a recomendação médica.
Negativas
Em caso de negativa de algum tratamento, exame ou medicamento, o advogado Renato Antunes aconselha a procurar um advogado para que se busque o judiciário, porque, segundo ele, qualquer negativa é uma ilegalidade, passível de intervenção do judiciário e, inclusive, de indenização por danos morais.
O advogado Eduardo Sarlo esclarece, porém, que tratamentos de beleza e emagrecimento, além de aplicação de botox, não são cobertos pelos planos.
Fonte: Agência Nacional de Saúde (ANS) e especialistas consultados.
