O Superior Tribunal de Justiça (STJ) vai decidir, na quarta-feira (23), se planos de saúde vão precisar liberar tratamentos fora da lista de cobertura da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No Espírito Santo, a decisão pode afetar 1.186.925 usuários de planos de saúde e impactar parte dos casos de tratamentos cujas coberturas não estão previstas.
Para conseguir fazer um tratamento ou exame que não está no rol da ANS, o usuário vai precisar entrar na Justiça.
Se a decisão do STJ for favorável à liberação de tratamentos fora do rol, o paciente que entrar com processo conseguirá o procedimento.
O advogado Luís Costa, especialista em Direito do Consumidor, espera que os procedimentos listados no rol e outros fora dele sejam cobertos pelos planos de saúde.
“Espero que a votação seja tomada como exemplificativa e a decisão sobre o tratamento seja do médico que está realizando o mesmo, e não do plano”, disse.
“Inclusive, estou atendendo o caso de uma paciente em que a médica disse que o procedimento era de urgência e precisaria de cirurgia robótica, mas o plano se recusou a cobrir, e ela pagou do próprio bolso. Estamos buscando uma indenização por danos materiais e morais”, relatou.
A advogada Flávia Milanezi conta que também recebe diversos casos como esses e que a maioria das situações é de procedimentos negados pelos planos de saúde.
Ela espera que o STJ tenha uma decisão a favor dos pacientes. “Se isso não acontecer, eles vão ficar sem qualquer tipo de atenção e terá de torcer para que o tratamento da doença que tem, futuramente, esteja no rol da ANS”, comentou.
Para a advogada do Programa de Saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) Marina Paulelli, a decisão do Superior Tribunal de Justiça precisa ser de que os planos cubram o que está na lista da ANS, além de outros procedimentos solicitados.
“A gente espera que o STJ mantenha o seu entendimento histórico, permitindo a cobertura de procedimentos com o aval do médico”, disse.
A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) alegou que “formular o preço de um produto sem limite de cobertura, que compreenda todo e qualquer procedimento, medicamento e tratamento existente, pode tornar inviável o acesso a um plano de saúde”.
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“Busquei meus direitos na Justiça”
A técnica de enfermagem Angélica Ruela Will, de 30 anos, precisa fazer uma cirurgia cardíaca e seu plano de saúde não autorizou. A justificativa para negar o procedimento foi que se trata de um problema preexistente.
“Sou cliente desde 2019, mas alterei o plano em maio de 2021, quando saí da empresa onde trabalhava e passei a pagar mensalidade integral pelo plano completo”, explicou.
Ela conta que foi através de exames do próprio plano que descobriu a doença. “Fiz exames preventivos e descobri essa doença no coração, que requer correção com urgência, pois corro risco de morte. Busquei meus direitos com a Defensoria Pública para entrar na Justiça, e estou aguardando”, disse.
ENTENDA
Julgamento
- Está marcado para quarta-feira (23) o julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ) que vai decidir se planos de saúde vão precisar liberar tratamentos fora da lista de cobertura da Agência Nacional de Saúde (ANS).
- A ação é de uma seguradora de saúde que recorreu da decisão da Terceira Turma, que a obrigou a custear tratamento fora do rol da ANS. Nesse caso, a seguradora invoca precedente da Quarta Turma para não precisar arcar com o custo.
- Em setembro do ano passado, o julgamento foi suspenso após pedido de vista da ministra Nancy Andrighi.
- Antes, o relator dos recursos, ministro Luís Felipe Salomão, votou pela taxatividade da lista editada pela ANS, sustentando que a elaboração do rol tem o objetivo de proteger os beneficiários de planos.
- O relator ressalvou hipóteses excepcionais, como terapias que têm recomendação expressa do Conselho Federal de Medicina (CFM) e possuem comprovada eficiência para tratamentos específicos.
- O ministro também considerou possível a adoção de exceções nos casos de medicamentos relacionados ao tratamento de câncer e de prescrição off label, quando o remédio é usado para um tratamento não previsto na bula.
Rol de procedimentos
- O rol de procedimentos e eventos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma lista com as consultas, exames, medicamentos, cirurgias e tratamentos que as operadoras de saúde são obrigadas a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde.
- A lista é válida para os planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, os chamados planos novos, e é atualizada a cada dois anos.
- No Estado, são 1.186.925 usuários de planos de saúde.
Judicialização
- Ao longo dos anos, a negativa de cobertura por parte de planos de saúde de alguns procedimentos, materiais para cirurgias ou exames tem chegado à Justiça.
- De um lado, o consumidor busca o direito de ter acesso ao procedimento, medicamento ou exame solicitado pelo médico, mesmo que, às vezes, não esteja na lista de procedimentos obrigatórios.
- Do outro lado, estão as operadoras, que se baseiam na listagem obrigatória. Eles afirmam que o alto custo de alguns procedimentos, que não estão na lista, pode prejudicar a todos os usuários, já que têm que pagar mais caro pelos planos.
Divergências no entendimento
- Nos últimos 10 anos, a Justiça vinha entendendo que o rol de procedimentos seria uma cobertura mínima, com caráter meramente exemplificativo.
- Hoje, a posição uniforme da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
- No entanto, em 2019, a Quarta Turma mudou seu entendimento e passou a avaliar que o rol é “taxativo”, ou seja, que deve ser seguido à risca.
- Nesse caso, afirma que o rol constitui garantia para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Impactos possíveis
- Entidades como o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) e advogados esperam que a decisão do STJ seja exemplificativa. Ou seja, que os procedimentos listados no rol da ANS e outros fora dele sejam cobertos pelos planos de saúde.
- A Abramge considera a decisão taxativa. Já a FenaSaúde disse que ainda não tem um posicionamento sobre o tema.
Fonte: STJ, Idec, ANS, pesquisa AT e advogados ouvidos pela reportagem.
